Aby wysłać formularz zgłoszeniowy proszę wpisać swój pesel. Jeśli w systemie nie zostanie odnaleziony pacjent o podanym numerze, proszę wypełnić wszystkie wymagane pola oznaczone (*), a nastęnie wcisnąć przycisk Wyślij.
Jeśli dane pacjenta są już w bazie, w kolejnym kroku proszę tylko wybrać poradnię, do której ma nastąpić rejestracja oraz dopisać ewentualne uwagi.
 
Proszę podać pesel: